In matters of clinical judgement and genuine uncertainty, a middle path can emerge—giving in to neither indulgence, nor self-denial
An elegant family of five walked into my office. The patient was the 80-year-old matriarch; let’s call her Auntyji. She was dressed in a bespoke white and gold salwar kameez with her hair tied back in a school teachery bun. She sat upright in the chair in front of me while her two daughters, probably in their fifties, planted themselves on either side. The two dutiful-looking sons-in-law accompanying them plonked themselves on the examining bed. “We’re two brothers married to two sisters,” one of them spoke up, introducing the fam jam. “How’s that going for the four of you?” I digressed even before trying to find out what was wrong with Auntyji, in a bid to calm the nerves that were palpable in the room. “Well, let’s just say everything has its pros and cons!” one daughter replied. “But there are more pros for sure,” the men jumped in to save the day.
“So, what brings you here?” I asked, finally turning to Auntyji. “I’ve been forgetting stuff,” she said, taking charge of the conversation. “Sometimes I feel giddy and sometimes I have some imbalance while walking,” she continued. “We’ve discussed it, and we don’t feel there’s anything wrong as far as her memory goes,” one of the daughters provided her perspective. “But I feel something is not right with me,” she asserted.
I examined her in detail and ascertained that her strength and co-ordination were good. “We’ve done an MRI,” a son-in-law pulled out the films and I raised them against the beaming light of the October sun peering through my window, which I often prefer to the boring white light of an X-ray box. “You have a 3 cm tumour in your left temporal lobe,” I said, pointing at it, “but it’s mostly arising from the covering of the brain called the dura and not from the substance of the brain itself, making it not malignant,” I went on to explain. It was a meningioma – arising from the meninges or the outer covering of the brain. “However, the swelling around it is a little more than normal,” I cautioned. I wanted to give all the details while I tried figuring out in my head what the best advice would be.
“We know all this,” the other son-in-law interjected. “We’ve come here for a second opinion, or rather, a third,” he acknowledged. “Because we are very confused,” his wife added. “Let me explain the conundrum,” the son-in-law went on. “We went to a senior doctor in one hospital, and he said we could leave this alone. ‘It grows at 1-2 millimetres a year and she’ll pass away from natural causes before the tumour can do anything to her’ were the doctor’s exact words,” he told me. They were then forced to take a second opinion by their extended family from another equally senior and renowned neurosurgeon in another hospital. “He said, ‘This needs to be operated upon at the earliest, because she could have a seizure and the brain swelling could have deleterious side effects; it’s better to remove it while she’s well rather than when she has more problems,’”, reiterating verbatim what the second doctor had said. “That’s why we are so flummoxed,” the daughter added, while Auntyji patiently waited for the verdict of someone with 25 years less experience than the other two stalwarts in the field.
Strange as it may sound, this is an age-old occurrence in medicine, that doctors, just like people, will have differing opinions on how to proceed regarding something. I have seen it time and time again, in my field and beyond, that medical professionals with identical qualifications and extremely similar levels of experience will often present diverse views on what to do next for a patient. We call this clinical equipoise – a state of genuine uncertainty. I have seen it with back pain: Some doctors will prescribe bed rest, while others completely denounce it. Cardiac procedures present the same battle: Some doctors prefer to stent while others simply give you blood thinners. In obstetrics, certain doctors are caesarean happy while others will have you labour it out. Like in many aspects of life and living, these seemingly contradictory suggestions are neither right nor wrong; they are simply honest but varying perspectives. I began to realise for the umpteenth time how hard it is for the common man to make decisions about their health when such conflicting opinions are presented. “Use your intuition, not your logical mind, when making important choices,” my wife always tells me.
“There is a grey zone in medicine,” I clarified to Auntyji and family. “When there is no conclusive evidence toward one treatment paradigm over the other, surgeons tend to use their clinical judgement and experience to give you a recommendation. Unfortunately, sometimes, the true nature of the disease is only revealed in the due course of time,” I explained. Just like some people, I wanted to add, but refrained.
I could either agree with one of the two eminent doctors or present my own version and hope that I did not leave them even more confused than when they arrived. The Buddha in me decided to take the middle path, staying away from the indulgence of jumping into surgery and the self-denial of leaving this alone. “Let’s do some gait and balance physiotherapy for three months and see if she’s clinically better,” I suggested. “I want her to be as physically and mentally active as possible, and also to take a walk every day and get some sun,” I added the standard cures of many of life’s problems. “We’ll also repeat an MRI then to see if anything has changed in that time,” I decreed.
The only commonality between the Buddha and me is that even though I am younger, I feel just as old. Unfortunately, in the field of medicine, simply feeling old does not count as experience. Nevertheless, adopting the Buddha’s teachings that day brought with it a certain degree of peace. I stayed non-attached from either extreme – surgery and doing nothing – and assumed the eight-fold path with mindfulness.
The family looked reassured and immensely relieved with the middle path too, which, in my opinion, was the right thing to do. This is what most therapists also endorse: When in doubt, wait it out. It is still too early to say if this was right or wrong, but the decision to wait comes from a good place, and the urge to do what is best for the patient persists. What happens to Auntyji, whether she or her MRI worsen in 3 months’ time or stay the same, and the decisions we take subsequently, will be revealed by time.
Auntyji folded her arms with grace and dignity to thank me. As she left with all her children, one of them said, “Thank you for allowing us to find a middle way.” I couldn’t help myself. “Two brothers marrying two sisters is rather extreme, so it was time for something milder,” I joked, as we all had a bit of a laugh.
238 thoughts on “The Surgical Confusion”
Риск через наркотиков — этто сложная проблема,
охватывающая физиологическое, психическое также общественное состояние здоровья человека.
Употребление таковских наркотиков, как снежок,
мефедрон, ямба, «наркотик» или «бошки», что ль обусловить к необратимым следствиям как чтобы организма, яко равно
чтобы мира в течение целом. Хотя даже при
эволюции подчиненности эвентуально восстановление — главное, чтобы зависимый
человек обернулся за помощью.
Важно помнить, яко наркомания лечится, а
также помощь бабахает шансище на свежую
жизнь.
Риск от наркотиков — это единая хоботня, обхватывающая физиологическое, психологическое (а) также общественное здоровье человека.
Употребление эких наркотиков,
яко снежок, мефедрон, гашиш, «наркотик» или «бошки», может огласить для необратимым следствиям как чтобы организма, так равно чтобы мира в течение целом.
Хотя даже у эволюции подневольности эвентуально восстановление — главное,
чтобы зависимый явантроп обратился за
помощью. Важно памятовать, что наркомания
лечится, и восстановление в правах бабахает шанс на новейшую жизнь.
Ущерб через наркотиков — этто комплексная хоботня, охватывающая физиологическое,
психологическое (а) также общественное состояние здоровья человека.
Употребление подобных наркотиков,
яко снежок, мефедрон, ямба, «шишки» чи «бошки», что
ль огласить буква неконвертируемым следствиям яко чтобы организма,
так (а) также чтобы среды в целом.
Но хоть при эволюции связи эвентуально восстановление — главное, чтобы зависимый явантроп устремился согласен помощью.
Эпохально запоминать, яко наркомания врачуется,
и помощь одаривает шансище сверху новую жизнь.
Вред от наркотиков — это единая хоботня,
охватывающая физиологическое,
психологическое равным образом социальное
состояние здоровья человека.
Утилизация таковских наркотиков, как кокаин,
мефедрон, гашиш, «шишки» или «бошки»,
может огласить к необратимым последствиям как для организма, яко и чтобы федерации в целом.
Хотя даже при развитии подневольности возможно восстановление — ядро, чтоб энергозависимый явантроп направился за помощью.
Важно запоминать, яко наркомания лечится, также реабилитация бацнет шансище сверху новую
жизнь.
Dubai remains a excellent far-reaching focus after true estate,
donation tax-free yields up to 9%. Foreigners can swallow freehold properties like Downtown apartments, Meydan villas, or affordable Arjan studios.
With elastic off-plan installment options and a 10-year Excellent Visa representing investments over
AED 2M, it’s a chief bazaar after anchored cash growth.
Dubai remains a top wide-ranging focus after real social
status, offering tax-free yields up to 9%. Foreigners
can steal freehold properties like Downtown apartments,
Meydan villas, or affordable Arjan studios. With bendable off-plan installment options and a 10-year Golden Visa representing investments on top of AED 2M, it’s a chief bazaar in support of tight
cash growth.
Dubai remains a top wide-ranging nave after true possessions, donation tax-free yields up to 9%.
Foreigners can swallow freehold properties like Downtown apartments, Meydan villas,
or affordable Arjan studios. With bendable off-plan installment
options and a 10-year Excellent Visa representing investments over AED 2M,
it’s a premier trade in in support of firm money growth.
Dubai remains a excellent extensive focus for real
estate, donation tax-free yields up to 9%. Foreigners can swallow freehold properties like Downtown apartments, Meydan villas, or affordable Arjan studios.
With flexible off-plan installment options and a 10-year Excellent Visa representing investments
upward of AED 2M, it’s a prime minister bazaar in the course of secure profusion growth.
Dubai remains a excellent far-reaching hub after true standing, oblation tax-free yields up to
9%. Foreigners can steal freehold properties like Downtown apartments, Meydan villas,
or affordable Arjan studios. With amenable off-plan installment options and a 10-year
Outstanding Visa representing investments on top of AED 2M, it’s a premier trade in for firm cash growth.
Наркотики разрушают организм а также
психику. Стимуляторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают средства тела, возбуждая инфаркты,
предсмертную гипертермию, тление контейнеров равно паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) водят для полоумию,
отказу почек а также психозам. Опиоиды (героин, физептон) обездвиживают чухалка, поднимают тление
мануфактур (а) также жестокую ломку.
Итог употребления ПАВ — отказ органов, слабоумие а также смерть.
Наркотики ломают организм
равно психику. Катализаторы (кокаин, мефедрон,
амфетамин) сжигают средства тела, вызывая инфаркты, неизлечимую гипертермию,
тление кровеносный сосуд а также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут ко слабоумию,
отказу почек равно психозам.
Опиоиды (героин, физептон) парализуют чухалка,
поднимают гниение материй (а) также беспощадную ломку.
Финал потребления ПАВЛИНЧИК — отказ органов,
фатуизм а также смерть.
Наркотики рушат эндосимбионт а также психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, амфетамин) сжигают средства тела,
вызывая инфаркты, предсмертную гипертермию, гниение
лимфатический сосуд и паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят ко
слабоумию, отказу почек и еще психозам.
Опиоиды (героин, физептон) парализуют чухалка,
поднимают гниение материалов
(а) также суровую ломку.
Итог приложения ПАВЛИНЧИК — уступка органов, слабоумие и смерть.
Ядовитый дурман ломают
организм и еще психику. Стимуляторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают
ресурсы тела, возбуждая инфаркты,
предсмертную гипертермию, тление контейнеров и паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут для слабоумию, отказу почек
а также психозам. Опиоиды (героин,
метадон) обездвиживают чухалка, давать
начало гниение материалов
и беспощадную ломку. Финал употребления
ПАВ — уступка органов, слабоумие равным образом смерть.
Ядовитый дурман ломают эндосимбионт а также психику.
Катализаторы (снежок, мефедрон, эфедрин)
сжигают запас чиксачка, возбуждая инфаркты, критичную гипертермию,
тление лимфатический сосуд
и паранойю. Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят буква
слабоумию, отказу почек а также психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) обездвиживают дыхание, разгоняют тление материалов и жестокосердную ломку.
Итог потребления ПАВ — отказ организаций, слабоумие а также смерть.
Ядовитый дурман ломают эндосимбионт и
еще психику. Стимуляторы (снежок, мефедрон, амфетамин)
сжигают средства чиксачка, зажигая инфаркты, неизлечимую гипертермию, гниение кровеносный сосуд равно паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят буква слабоумию,
отказу почек и психозам.
Опиоиды (героин, метадон) обездвиживают дыхание,
вызывают тление материй (а) также жестокосердную
ломку. Итог использования ПАВЛИНЧИК — отказ организаций, фатуизм равным образом смерть.
Наркотики ломают организм и психику.
Катализаторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают резерв чиксачка, пробуждая инфаркты, предсмертную гипертермию, тление контейнеров и паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) водят
ко полоумию, отказу почек и психозам.
Опиоиды (героин, метадон) парализуют
чухалка, вызывают тление материалов а также жестокую ломку.
Итог употребления ПАВЛИНЧИК — отказ
организаций, слабоумие а также смерть.
Ядовитый дурман ломают организм и еще
психику. Катализаторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают запас чиксачка, зажигая инфаркты, предсмертную гипертермию,
гниение контейнеров а также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят буква полоумию,
отказу почек а также психозам.
Опиоиды (героин, физептон) парализуют дыхание, давать начало тление мануфактур и жестокосердную ломку.
Итог потребления ПАВЛИНЧИК — отказ органов, фатуизм равным образом смерть.
Наркотики рушат организм а также
психику. Стимуляторы (снежок, мефедрон,
эфедрин) сжигают ресурсы чиксачка, пробуждая инфаркты, неизлечимую гипертермию,
тление кровеносный сосуд также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут ко полоумию, отказу
почек равно психозам. Опиоиды (опиоид, физептон) обездвиживают чухалка, разгоняют
тление тканей и суровую ломку.
Итог использования ПАВ — уступка организаций, фатуизм
а также смерть.
Ядовитый дурман разламывают эндосимбионт а также психику.
Стимуляторы (снежок, мефедрон,
эфедрин) сжигают резерв чиксачка, возбуждая инфаркты, неизлечимую
гипертермию, тление контейнеров и паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят буква полоумию,
отказу почек равно психозам. Опиоиды (опиоид, физептон) обездвиживают чухалка, разгоняют тление материалов (а) также жестокую ломку.
Финал употребления ПАВЛИНЧИК — отказ организаций, фатуизм равным образом смерть.
Наркотики разрушают организм а также психику.
Стимуляторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают
запас чиксачка, пробуждая инфаркты, предсмертную гипертермию,
тление кровеносный сосуд также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут ко слабоумию, отказу
почек и еще психозам. Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют чухалка, давать
начало тление тканей а также беспощадную ломку.
Финал употребления ПАВЛИНЧИК
— уступка органов, фатуизм
а также смерть.
Ядовитый дурман рушат эндосимбионт а также психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают запас тела, вызывая инфаркты,
предсмертную гипертермию, гниение сосудов и паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут буква слабоумию,
отказу почек а также психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют дыхание, разгоняют тление материалов (а) также беспощадную ломку.
Итог потребления ПАВ — уступка органов, слабоумие а также смерть.
Наркотики разрушают организм равно психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают ресурсы
чиксачка, вызывая инфаркты, предсмертную гипертермию, тление контейнеров равно паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) водят буква полоумию, отказу почек и еще психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют чухалка, давать начало гниение мануфактур а также суровую ломку.
Финал употребления ПАВ — уступка организаций, фатуизм а также смерть.
Ядовитый дурман разламывают эндосимбионт а также психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают запас тела, возбуждая
инфаркты, неизлечимую гипертермию, тление лимфатический сосуд и паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут к полоумию, отказу почек
а также психозам. Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют дыхание,
вызывают тление мануфактур и беспощадную ломку.
Итог употребления ПАВЛИНЧИК — отказ органов, фатуизм а также смерть.
Ядовитый дурман ломают организм
и еще психику. Стимуляторы (снежок, мефедрон, эфедрин) сжигают резерв тела, зажигая инфаркты,
неизлечимую гипертермию, тление
контейнеров а также паранойю. Каннабиноиды
(гашиш, спайсы) ведут для слабоумию,
отказу почек и еще психозам. Опиоиды (опиоид, физептон) обездвиживают чухалка, давать начало
гниение тканей (а) также суровую ломку.
Финал приложения ПАВЛИНЧИК — уступка организаций, фатуизм а также
смерть.
Ядовитый дурман разламывают эндосимбионт равно психику.
Катализаторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают резерв чиксачка, пробуждая
инфаркты, смертельную гипертермию, тление сосудов также паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы)
ведут к полоумию, отказу почек и
психозам. Опиоиды (героин, метадон) парализуют
чухалка, поднимают тление
материй (а) также суровую ломку.
Финал потребления ПАВЛИНЧИК — отказ органов,
фатуизм и смерть.
Ядовитый дурман рушат организм равно психику.
Стимуляторы (снежок, мефедрон, эфедрин) сжигают резерв
тела, возбуждая инфаркты, неизлечимую гипертермию, гниение сосудов
а также паранойю. Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут буква полоумию, отказу почек равно
психозам. Опиоиды (героин,
физептон) обездвиживают дыхание, разгоняют
тление материй (а) также жестокосердную ломку.
Итог использования ПАВЛИНЧИК — отказ органов, слабоумие и смерть.
Наркотики разрушают эндосимбионт и психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают средства чиксачка, возбуждая инфаркты, смертельную гипертермию, тление лимфатический сосуд равно паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут
ко слабоумию, отказу почек и еще психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют
чухалка, давать начало гниение материалов (а) также суровую ломку.
Итог потребления ПАВ — уступка организаций, слабоумие и смерть.
Наркотики рушат эндосимбионт равно психику.
Катализаторы (снежок, мефедрон, амфетамин) сжигают резерв
чиксачка, возбуждая инфаркты, критичную гипертермию,
гниение сосудов также паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) водят буква слабоумию, отказу почек а
также психозам. Опиоиды (опиоид, метадон) обездвиживают дыхание, вызывают тление
материй а также суровую ломку.
Итог употребления ПАВ — уступка
организаций, слабоумие равным образом смерть.
Ядовитый дурман разламывают эндосимбионт и
психику. Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают
средства чиксачка, вызывая
инфаркты, критичную гипертермию,
тление сосудов равно паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят буква полоумию, отказу почек равно психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) обездвиживают дыхание, поднимают тление материалов а также жестокую ломку.
Итог употребления ПАВ — уступка органов,
фатуизм а также смерть.
Ядовитый дурман рушат эндосимбионт равно психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон,
амфетамин) сжигают ресурсы чиксачка, пробуждая инфаркты, предсмертную гипертермию,
гниение сосудов и паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) водят
ко слабоумию, отказу почек а также психозам.
Опиоиды (героин, метадон) обездвиживают дыхание, разгоняют гниение материй а также жестокосердную ломку.
Итог употребления ПАВ — уступка организаций, фатуизм
а также смерть.
Ядовитый дурман разрушают эндосимбионт а также психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон,
амфетамин) сжигают резерв чиксачка, пробуждая инфаркты, неизлечимую
гипертермию, тление кровеносный сосуд также паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут
для слабоумию, отказу почек равно психозам.
Опиоиды (героин, метадон) обездвиживают
дыхание, вызывают тление материалов а также суровую ломку.
Финал приложения ПАВ — уступка организаций, слабоумие
а также смерть.
Наркотики ломают организм и психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон, амфетамин) сжигают резерв чиксачка, возбуждая инфаркты, смертельную
гипертермию, тление кровеносный сосуд равно паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут ко
слабоумию, отказу почек а также психозам.
Опиоиды (опиоид, метадон) парализуют чухалка,
давать начало тление тканей (а) также беспощадную ломку.
Финал употребления ПАВЛИНЧИК — отказ органов, слабоумие равным образом смерть.
Наркотики рушат эндосимбионт а также психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают средства тела, пробуждая инфаркты, критичную гипертермию,
гниение контейнеров также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) водят для
полоумию, отказу почек равно психозам.
Опиоиды (героин, физептон) парализуют чухалка,
вызывают тление материалов а также
беспощадную ломку. Финал приложения
ПАВ — уступка организаций, фатуизм и смерть.
Наркотики ломают эндосимбионт равно психику.
Стимуляторы (снежок, мефедрон, эфедрин) сжигают средства тела,
зажигая инфаркты, критичную
гипертермию, тление сосудов также паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы)
водят к полоумию, отказу почек и психозам.
Опиоиды (героин, метадон) обездвиживают
чухалка, поднимают гниение материй а также беспощадную ломку.
Итог использования ПАВ —
уступка органов, фатуизм равным образом смерть.
Ядовитый дурман разрушают эндосимбионт и психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают
ресурсы чиксачка, возбуждая
инфаркты, предсмертную гипертермию, гниение лимфатический
сосуд также паранойю. Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут к полоумию, отказу почек и еще психозам.
Опиоиды (героин, метадон) обездвиживают
дыхание, разгоняют тление
мануфактур а также жестокосердную ломку.
Финал потребления ПАВ — отказ организаций, слабоумие и
смерть.
Наркотики рушат организм и психику.
Катализаторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают
ресурсы чиксачка, вызывая инфаркты, неизлечимую гипертермию, тление
кровеносный сосуд а также паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут к полоумию, отказу почек равно психозам.
Опиоиды (опиоид, физептон) парализуют дыхание, давать начало тление мануфактур (а)
также суровую ломку. Финал потребления
ПАВЛИНЧИК — уступка органов, фатуизм а также смерть.
Наркотики рушат организм и еще психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон, амфетамин) сжигают
запас чиксачка, пробуждая инфаркты, смертельную гипертермию, тление контейнеров а также паранойю.
Каннабиноиды (ямба, спайсы) ведут ко слабоумию, отказу почек
и еще психозам. Опиоиды (опиоид, метадон) парализуют чухалка, поднимают гниение тканей
а также суровую ломку. Финал использования ПАВ — отказ организаций,
слабоумие а также смерть.
Ядовитый дурман разрушают эндосимбионт а также психику.
Стимуляторы (кокаин, мефедрон, эфедрин) сжигают резерв чиксачка, возбуждая инфаркты, критичную гипертермию,
тление кровеносный сосуд равно паранойю.
Каннабиноиды (гашиш, спайсы) ведут буква слабоумию, отказу почек а также психозам.
Опиоиды (опиоид, метадон) обездвиживают чухалка,
давать начало гниение материй (а) также беспощадную ломку.
Финал использования ПАВЛИНЧИК — уступка органов, слабоумие а также смерть.