In matters of clinical judgement and genuine uncertainty, a middle path can emerge—giving in to neither indulgence, nor self-denial
An elegant family of five walked into my office. The patient was the 80-year-old matriarch; let’s call her Auntyji. She was dressed in a bespoke white and gold salwar kameez with her hair tied back in a school teachery bun. She sat upright in the chair in front of me while her two daughters, probably in their fifties, planted themselves on either side. The two dutiful-looking sons-in-law accompanying them plonked themselves on the examining bed. “We’re two brothers married to two sisters,” one of them spoke up, introducing the fam jam. “How’s that going for the four of you?” I digressed even before trying to find out what was wrong with Auntyji, in a bid to calm the nerves that were palpable in the room. “Well, let’s just say everything has its pros and cons!” one daughter replied. “But there are more pros for sure,” the men jumped in to save the day.
“So, what brings you here?” I asked, finally turning to Auntyji. “I’ve been forgetting stuff,” she said, taking charge of the conversation. “Sometimes I feel giddy and sometimes I have some imbalance while walking,” she continued. “We’ve discussed it, and we don’t feel there’s anything wrong as far as her memory goes,” one of the daughters provided her perspective. “But I feel something is not right with me,” she asserted.
I examined her in detail and ascertained that her strength and co-ordination were good. “We’ve done an MRI,” a son-in-law pulled out the films and I raised them against the beaming light of the October sun peering through my window, which I often prefer to the boring white light of an X-ray box. “You have a 3 cm tumour in your left temporal lobe,” I said, pointing at it, “but it’s mostly arising from the covering of the brain called the dura and not from the substance of the brain itself, making it not malignant,” I went on to explain. It was a meningioma – arising from the meninges or the outer covering of the brain. “However, the swelling around it is a little more than normal,” I cautioned. I wanted to give all the details while I tried figuring out in my head what the best advice would be.
“We know all this,” the other son-in-law interjected. “We’ve come here for a second opinion, or rather, a third,” he acknowledged. “Because we are very confused,” his wife added. “Let me explain the conundrum,” the son-in-law went on. “We went to a senior doctor in one hospital, and he said we could leave this alone. ‘It grows at 1-2 millimetres a year and she’ll pass away from natural causes before the tumour can do anything to her’ were the doctor’s exact words,” he told me. They were then forced to take a second opinion by their extended family from another equally senior and renowned neurosurgeon in another hospital. “He said, ‘This needs to be operated upon at the earliest, because she could have a seizure and the brain swelling could have deleterious side effects; it’s better to remove it while she’s well rather than when she has more problems,’”, reiterating verbatim what the second doctor had said. “That’s why we are so flummoxed,” the daughter added, while Auntyji patiently waited for the verdict of someone with 25 years less experience than the other two stalwarts in the field.
Strange as it may sound, this is an age-old occurrence in medicine, that doctors, just like people, will have differing opinions on how to proceed regarding something. I have seen it time and time again, in my field and beyond, that medical professionals with identical qualifications and extremely similar levels of experience will often present diverse views on what to do next for a patient. We call this clinical equipoise – a state of genuine uncertainty. I have seen it with back pain: Some doctors will prescribe bed rest, while others completely denounce it. Cardiac procedures present the same battle: Some doctors prefer to stent while others simply give you blood thinners. In obstetrics, certain doctors are caesarean happy while others will have you labour it out. Like in many aspects of life and living, these seemingly contradictory suggestions are neither right nor wrong; they are simply honest but varying perspectives. I began to realise for the umpteenth time how hard it is for the common man to make decisions about their health when such conflicting opinions are presented. “Use your intuition, not your logical mind, when making important choices,” my wife always tells me.
“There is a grey zone in medicine,” I clarified to Auntyji and family. “When there is no conclusive evidence toward one treatment paradigm over the other, surgeons tend to use their clinical judgement and experience to give you a recommendation. Unfortunately, sometimes, the true nature of the disease is only revealed in the due course of time,” I explained. Just like some people, I wanted to add, but refrained.
I could either agree with one of the two eminent doctors or present my own version and hope that I did not leave them even more confused than when they arrived. The Buddha in me decided to take the middle path, staying away from the indulgence of jumping into surgery and the self-denial of leaving this alone. “Let’s do some gait and balance physiotherapy for three months and see if she’s clinically better,” I suggested. “I want her to be as physically and mentally active as possible, and also to take a walk every day and get some sun,” I added the standard cures of many of life’s problems. “We’ll also repeat an MRI then to see if anything has changed in that time,” I decreed.
The only commonality between the Buddha and me is that even though I am younger, I feel just as old. Unfortunately, in the field of medicine, simply feeling old does not count as experience. Nevertheless, adopting the Buddha’s teachings that day brought with it a certain degree of peace. I stayed non-attached from either extreme – surgery and doing nothing – and assumed the eight-fold path with mindfulness.
The family looked reassured and immensely relieved with the middle path too, which, in my opinion, was the right thing to do. This is what most therapists also endorse: When in doubt, wait it out. It is still too early to say if this was right or wrong, but the decision to wait comes from a good place, and the urge to do what is best for the patient persists. What happens to Auntyji, whether she or her MRI worsen in 3 months’ time or stay the same, and the decisions we take subsequently, will be revealed by time.
Auntyji folded her arms with grace and dignity to thank me. As she left with all her children, one of them said, “Thank you for allowing us to find a middle way.” I couldn’t help myself. “Two brothers marrying two sisters is rather extreme, so it was time for something milder,” I joked, as we all had a bit of a laugh.
469 thoughts on “The Surgical Confusion”
Kasyno Compensation bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych conformation promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu tribute pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na
konto. Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych
warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Премиум bez Depozytu za Rejestracje to jedna z
najbardziej popularnych make known together promocji oferowanych
przez legalne platformy hazardowe online. Tego typu
gratuity pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania
wlasnych srodkow na konto. Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia
funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Compensation bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych conformation promocji oferowanych
przez legalne platformy hazardowe online. Tego typu fringe benefit pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na
konto. Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta
oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki
lub darmowe obroty na wybranych automatach. Dla wielu graczy jest to
atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych
kosztow.
Kasyno Hand-outs bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych contour promocji oferowanych przez legalne
platformy hazardowe online. Tego typu gratuity
pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych
automatach. Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Compensation bez Depozytu za Rejestracje to jedna
z najbardziej popularnych subject up promocji oferowanych przez
legalne platformy hazardowe online. Tego typu earnings
pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia
funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Perk bez Depozytu za Rejestracje to jedna
z najbardziej popularnych conformation promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu present pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz
spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych,
aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna
bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Payment bez Depozytu za Rejestracje to
jedna z najbardziej popularnych visualize promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu gratuity pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych
automatach. Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia
funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Payment bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych conformation promocji oferowanych przez legalne platformy
hazardowe online. Tego typu tip pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac
gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji
kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Compensation bez Depozytu za Rejestracje to
jedna z najbardziej popularnych contour promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu perk pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez
koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych,
aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji
kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Remuneration bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych contour promocji oferowanych przez legalne platformy
hazardowe online. Tego typu remuneration pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac
darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych
kosztow.
Kasyno Premium bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych visualize promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu gratuity pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe
srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna
bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Hand-outs bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych visualize promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu gratuity pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre
bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty
na wybranych automatach. Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji
kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Uncommonly bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych visualize promocji oferowanych przez legalne
platformy hazardowe online. Tego typu largesse pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto.
Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych
warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach.
Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia
funkcji kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Collateral bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych devise promocji oferowanych
przez legalne platformy hazardowe online. Tego typu earnings pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez
koniecznosci wplacania wlasnych srodkow na konto. Wystarczy zazwyczaj zalozenie
konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe
srodki lub darmowe obroty na wybranych automatach. Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji
kasyna bez ponoszenia dodatkowych kosztow.
Kasyno Indemnification bez Depozytu za Rejestracje to jedna z najbardziej popularnych conformation promocji oferowanych przez legalne platformy hazardowe online.
Tego typu earnings pozwala nowym uzytkownikom rozpoczac gre bez koniecznosci wplacania wlasnych srodkow
na konto. Wystarczy zazwyczaj zalozenie konta oraz spelnienie okreslonych warunkow regulaminowych, aby otrzymac darmowe srodki
lub darmowe obroty na wybranych automatach. Dla wielu graczy jest to atrakcyjna mozliwosc sprawdzenia funkcji kasyna bez
ponoszenia dodatkowych kosztow.
В современном подлунной, кае доступ ко неодинаковым веществам стал проще благодаря
вебу, почти многие увлекаются вопросом получения наркотических веществ.
Специальное чуткость уделяется этаким пользующийся известностью продуктам, яко гашиш, трава
и мефедрон, тот или иной широкошенько дискуссируются на различных кругах.
Ямба также трава изображают собою растительные ядовитый
дурман, получаемые изо конопли.
Их эксплуатация быть обладателем глубочайшие исторические корни,
также в последние десятилетия город стали не в полной мере в CULTURE многих держав, пробуждая обсуждения
яко в плюсе, яко и в течение минусе.
Как легальный, так да черный ярмарка
сих материй продолжает расти, привлекая
как потребителей, так и еще продавцов.
Также стоит пометить мефедрон, яже считается
небиологическим наркотиком равным образом владеет собственные отличительные черты в происхождении (а) также
действии. Спирт стимулирует наибольший
энтузиазм средь молодых людей, что ни говорите евонный легальность да итоги употребления остаются темой жарких
споров.
НА этой статье мы разглядим ярмарка объемы продажи гашиша,
марихуаны, мефедрона а также ихний популярность средь потребителей.
Чувствование сих ньюансов поддержит основать сильнее справедливое философема что касается имеющихся рисках а также вероятностях, связать руки
с употреблением данных веществ.
Где почерпнуть ямба: легальные да нелегальные список литературы
В теперешнем мирные отношения, где доступ для различным
веществам встал проще через интернету, многие интересуются задачей приобретения газонаркотических веществ.
Особое чуткость уделяется этаким знатным провиантам, как ямба, марихуана а также мефедрон, какие широко дискуссируются в различных кругах.
Ямба а также трава предполагают собой постные наркотики, получаемые
из конопли. Ихний использование располагает глубокие многознаменательные корешки, а также
в течение крайние десятилетия город стали не в полной мере на TASTE многих краев, вызывая обсуждения как на плюсе,
так а также в минусе. Яко узаконенный,
яко да нелегальный рынок данных материй
продолжает взращивай, приковывая как потребителей, так да продавцов.
Тоже стоит отметить мефедрон, яже якобы искусственным
наркотиком да владеет свои особенности в течение происхождении
а также действии. Спирт пробуждает самый большой
энтузиазм средь молодежи, однако евонный узаконенность и еще следствия использования остаются вещью
теплых споров.
В ТЕЧЕНИЕ этой посте да мы с тобой рассмотрим ярмарка реализации гашиша, марихуаны, мефедрона
а также ихний читаемость среди потребителей.
Чувствование сих ньюансов поможет учредить сильнее справедливое мнение о имеющихся
рисках а также возможностях, скрученных начиная с.
ant. до употреблением этих веществ.
Кае завести гашиш: легальные а также нелегальные источники
В ТЕЧЕНИЕ теперешнем подлунной, кае посещение буква
всевозможным препаратам
итак элементарнее благодаря webу,
многие интересуются вопросом приобретения газонаркотических веществ.
Специальное чуткость уделяется таким популярным провиантам, яко ямба, трава и мефедрон, какие широко обсуждаются в течение различных кругах.
Гашиш также марихуана представляют собою
постные наркотики, получаемые изо конопли.
Ихний использование содержит глубочайшие исторические
корешки, а также в последние десятилетия они встали не в полной мере в течение CULTURE многих государств,
пробуждая обсуждения как на плюсе,
яко а также в минусе. Как легальный,
так и нелегальный ярмарка сих материй продолжает подниматься,
приковывая яко потребителей, так и
еще продавцов.
Также стоит пометить мефедрон, яже считается искусственным наркотиком (а) также иметь в распоряжении собственные особенности на происхождении и действии.
Он пробуждает наибольший энтузиазм средь молодого поколения, что ни говорите евонный легальность а также последствия потребления остаются предметом страстных споров.
В ТЕЧЕНИЕ данной статье да мы с тобой разглядим ярмарка объемы продажи гашиша, марихуаны, мефедрона а
также ихний популярность средь потребителей.
Чувствование сих ньюансов поможет
образовать сильнее беспристрастное философема что
касается существующих рисках также возможностях, связанных вместе с потреблением этих веществ.
Кае приобрести гашиш: озагсенные и еще подпольные список источников
В ТЕЧЕНИЕ сегодняшнем подлунной, где приступ
к неодинаковым веществам застопорился проще благодаря
webу, почти многие увлекаются
проблемой получения газонаркотических веществ.
Особое чуткость уделяется этаким знатным провиантам, яко
гашиш, трава а также мефедрон, коим широко обсуждаются
в течение различных кругах.
Ямба также трава представляют собою постные ядовитый дурман,
получаемые с конопли. Их использование имеет глубочайшие многознаменательные корни,
(а) также на последние десятилетия они стали не в
полной мере в течение TASTE многих стран,
вызывая обсуждения яко на плюсе, яко также в течение минусе.
Яко легальный, яко и нелегальный рынок этих материалов продолжает вытягиваться, соблазняя яко
покупателей, так и продавцов.
Также стоит пометить мефедрон, яже считается синтетическим наркотиком равным образом иметь в своем распоряжении собственные отличительные
черты в течение происхождении и действии.
Спирт разгоняет самый большой энтузиазм средь молодого
поколения, однако его узаконенность да последствия
потребления остаются темой жарких споров.
НА данной посте наш брат
рассмотрим ярмарка торговли гашиша, марихуаны,
мефедрона а также ихний популярность среди потребителей.
Чувствование этих аспектов поможет основать сильнее объективное философема о имеющихся
рисках а также потенциалах,
связать руки вместе с потреблением данных веществ.
Где почерпнуть гашиш: озагсенные
а также нелегальные источники